Las lesiones de los tendones ocupan el 2° lugar entre las lesiones más comunes de la mano y pueden convertirse en un dolor de cabeza para el fisioterapeuta, quien debe contar con gran conocimiento de la anatomía y fisiología de la mano para lograr una recuperación funcional efectiva.

En este artículo te brindaremos algunos conceptos generales sobre las lesiones tendinosas de la mano, con el objetivo de proveerte una guía para iniciar tu tratamiento.

Zonas anatómicas quirúrgicas de la mano

La Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano (IFSSH) ha dividido a la región flexora en 5 zonas para los dedos trifalángicos y 3 zonas para el pulgar. En ellas es necesario recordar la importancia de la zona II, denominada por Bunell ‘‘La tierra de nadie’’ o ‘‘No man’s land’’, la cual es una zona crítica y conflictiva para la reparación quirúrgica, donde coexisten en una vaina fibrosa los tendones del flexor superficial y el flexor profundo.

La clasificación topográfica de Verdan ha sido adoptada por la IFSSH para dividir a los extensores en 8 zonas para los dedos trifalángicos y 4 zonas para el dedo pulgar.

Principales lesiones tendinosas
Las lesiones de los tendones pueden producirse de forma aguda, por ejemplo, por un estiramiento traumático o un corte profundo en la mano o de forma crónica, por procesos que ocasionan inflamación de la vaina del tendón e incluso ruptura por desgaste patológico o por deslizamiento constante sobre una superficie ósea rugosa o sobre material de osteosíntesis.

Tendones extensores

Entre las principales lesiones tendinosas de los extensores podemos encontrar las siguientes:

Tenosinovitis de Quervain
La tendinopatía del primer compartimento extensor de la muñeca fue descrita por el cirujano Fritz de Quervain en 1895. Afecta principalmente los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar, además del cubital posterior.

Habitualmente posee un origen mecánico, ya que es causada por la irritación de las vainas tendinosas cuando sufren fricción en el canal osteotendinoso, mediante 2 mecanismos de producción: uno estático debido al empleo continuo de pinzas entre el dedo índice y pulgar y otro dinámico, debido al movimiento repetitivo de la articulación trapezometacarpiana, en especial hacia la abducción.

Dedo en martillo

Esta lesión traumática es causada por una fuerte flexión de la falange distal (Zona 1) durante una actividad en la cual el tendón extensor se encuentra en tensión, por ejemplo, al atrapar una pelota de béisbol, razón por la cual también se le denomina ‘’dedo de beisbolista’’. En un 25% de los casos la ruptura del tendón va acompañada de una avulsión de una porción de hueso de la falange distal.

El dedo en martillo provoca un desbalance en la distribución de fuerza del extensor entre la articulación interfalángica proximal y la articulación interfalángica distal, al no ser tratada adecuadamente puede generar una deformidad en cuello de cisne (hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD).

Ruptura tendinosa en falange media
En esta lesión la ruptura puede producirse de forma traumática o de forma crónica, donde el tendón debilitado por una lesión previa puede romperse tiempo después.

La ruptura del tendón extensor ocasiona que las correderas o bandas laterales del mecanismo extensor se desplacen en dirección palmar y extiendan la falange distal mientras los tendones flexores realizan flexión de la falange media, produciendo una deformidad en ojal.

Ruptura del extensor largo del pulgar
Generalmente es causada por traumatismos en la muñeca, como la fractura de Colles, y artritis reumatoide. Esta lesión de como resultado la incapacidad del paciente para realizar extensión de la falange distal del pulgar, además de dificultad para la extensión de la falange proximal.

Tendones flexores

En este apartado encontramos las lesiones referidas a los flexores, entre las que destaco las siguientes:

Tenosinovitis estenosante
También denominada dedo en resorte o dedo en gatillo, esta patología se diagnostica cuando el paciente presenta un chasquido y restricción del movimiento al realizar una flexión e intentar posteriormente recuperar la extensión.

Es producida por una estenosis de la vaina ligamentosa por la cual se desliza el tendón flexor, debido a este desajuste entre el tendón flexor y la vaina, se ve afectada la polea A-1, ocasionando que el dedo flexionado se quede restringido en flexión y no sea capaz de re extenderse activamente.

Contractura de Dupuytren

Consiste en una fibromatosis benigna que afecta a la aponeurosis palmar y ocasiona contracturas y deformidad progresiva en flexión de los dedos de las articulaciones metacarpofalángicas e IFP, principalmente la región palmar distal, a los dedos anular y meñique. Su etiología y mecanismo fisiopatológico aún permanecen desconocidos.

Ruptura tendinosa
La ruptura de los tendones flexores suele ser traumática, por cortes que ocasionan laceraciones parciales o completas o por avulsiones, principalmente debidas a una flexión con fuerza contra resistencia. La clasificación de Pulvertaft permite clasificar las lesiones de tendones flexores según las estructuras afectadas, lo cual a su vez permitirá realizar el pronóstico del paciente.

Abordaje de las lesiones tendinosas
En las lesiones traumáticas con ruptura del tendón se opta por una reparación primaria o secundaria, mientras que en las lesiones crónicas se debe realizar una reparación o liberación de las estructuras afectadas, según sea el caso. La técnica quirúrgica a utilizar sobre el tendón será elegida según la zona anatómica dañada, el tipo de herida, los tendones afectados y el pronóstico del paciente, pudiendo realizarse una tenorrafia o una transferencia tendinosa.

El abordaje fisioterapéutico en la fase post-quirúrgica será de vital importancia para permitir el control del dolor y de la inflamación, el manejo de cicatriz, la recuperación de los arcos de movimiento, fuerza y sensibilidad y sobre todo de la funcionalidad de la mano. Este manejo debe crear un balance entre la protección de la reparación y la prevención de la formación de adherencias.

La evidencia ha demostrado que la movilización temprana permitirá conseguir mejores resultados clínicos, pero es necesario recordar los tiempos de recuperación del tendón que deben ser respetados con el fin de no ocasionar una ruptura de la estructura reparada quirúrgicamente.

Con este fin pueden utilizarse algunos protocolos como guía, en el caso de los tendones flexores:

LEAF (Limited Extension Active Flexion)
Protocolo de Duran-Houser
Protocolo de Kleinert
Protocolo de Strickland
Protocolo de Washington / Duran + Kleinert modificado
Protocolo de Evans
En los tendones extensores se puede utilizar el protocolo de Evans y Burkhalter como parte del abordaje post quirúrgico.

En las lesiones tendinosas que no requieren tratamiento quirúrgico, el abordaje está basado principalmente en la utilización de férulas, para lo cual el fisioterapeuta deberá tener conocimiento sobre la anatomía y fisiología de la zona lesionada, así como de la patología que provoca la afectación. La utilización de terapia manual, agentes físicos, ejercicio terapéutico e incluso infiltración de fármacos por parte del médico se encuentran en la literatura como parte fundamental del abordaje conservador.

 

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